Sprinolactone versus placebo, bisoprolol et doxazosine pour déterminer le traitement optimal en cas d'hypertension artérielle résistante (PATHWAY-2) : un essai croisé, aléatoire et en double aveugle

Résumé

Contexte
Aucun traitement thérapeutique optimal n'est défini pour les patients souffrant d'hypertension artérielle résistante. Nous avions pour objectif de vérifier les hypothèses selon lesquelles l'hypertension artérielle résistante serait bien souvent causée par une rétention excessive de sodium et la spironolactone serait par conséquent plus efficace pour faire baisser la tension artérielle que les médicaments complémentaires non diurétiques.

Méthodes
Pour cet essai croisé, aléatoire et en double aveugle, nous avons recruté des patients âgés de 18 à 79 ans suivis dans deux centres de soins primaires et 12 centres de soins secondaires au Royaume-Uni, dont la tension artérielle systolique en position assise et en milieu clinique était supérieure ou égale à 140 mmHg (ou ≥ 135 mmHg pour les patients diabétiques) et la tension artérielle systolique à domicile (18 mesures réparties sur 4 jours) était supérieure ou égale à 130 mmHg, malgré la prise de trois médicaments aux doses maximales tolérées depuis plus de 3 mois. Outre leur traitement antihypertenseur de fond, les patients ont également été amenés à alterner, toutes les 12 semaines, de manière prédéterminée et dans un ordre aléatoire, plusieurs traitements par prise unique quotidienne : spironolactone (25 - 50 mg), bisoprolol (5 - 10 mg), doxazosine à libération prolongée (4 - 8 mg) et placebo. La répartition aléatoire a été réalisée grâce à un système informatique central. Les enquêteurs et patients ne connaissaient ni le nom des médicaments ni l'ordre de leur attribution. La dose a été doublée après 6 semaines de chaque cycle. Les principaux critères hiérarchiques d'évaluation de l'essai étaient la différence de tension artérielle systolique moyenne à domicile entre un traitement à base de spironolactone et un placebo, suivie (si notable) de la différence entre la tension artérielle systolique à domicile soignée par la spironolactone et la moyenne de la tension artérielle pour les deux autres médicaments et, enfin, la différence de tension artérielle systolique à domicile entre un traitement à base de spironolactone et un avec chacun des deux autres médicaments. L'intention de l'analyse était de soigner l'hypertension. L'essai est enregistré sous le numéro EudraCT 2008-007149-30 et le numéro ClinicalTrials.gov NCT02369081.

Découvertes
Entre le 15 mai 2009 et le 8 juillet 2014, nous avons examiné 436 patients, parmi lesquels 335 ont été désignés de façon aléatoire. 21 patients ont été exclus de l'essai, 285 ont reçu de la spironolactone, 282 de la doxazosine, 285 du bisoprolol et 274 un placebo ; 230 patients ont terminé tous les cycles de traitement. La baisse moyenne de la tension artérielle systolique à domicile lors d'un traitement à base de spironolactone était supérieure à celle avec des placebos (-8,70 mmHg [95 % IC -9,72 à -7,69]; p<0,0001),supérieure à la moyenne de celle observée pour les deux autres médicaments (doxazosine et bisoprolol; -4,26 [-5,13 à -3,38]; p<0,0001)et supérieure à celle observée pour les traitements individuels suivants : doxazosine (-4,03 [-5,04 to -30,2] ; p<0,0001) et bisoprolol (-4,48 [-5,50 to -3,46]; p<0,0001). La spironolactone s'est révélée le traitement hypotenseur le plus efficace tout au long de la diffusion de fond de la rénine plasmatique. Toutefois, son degré de supériorité et l'éventualité qu'elle soit le meilleur médicament se sont avérées être bien meilleures avec les limites basses d'administration qu'avec les limites hautes. Tous les traitements ont été bien tolérés. Sur les 285 patients ayant reçu le traitement à base de spironolactone, six ont vu leur concentration en potassium sérique dépasser, à une seule reprise, 6,0 mmol/l.

Interprétation
La spironolactone s'est révélée le médicament complémentaire le plus efficace dans le cadre du traitement de l'hypertension artérielle résistante. Dans cette pathologie, la supériorité de la spironolactone favorise principalement la rétention sodique.

Financement
La British Heart Foundation et le National Institute of Health Research.

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